心脏电复律

心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。

一、心脏电复律用途及禁忌

房颤  

房颤行电复律治疗应遵循两个原则：第一，有血流动力学障碍或症状严重，但药物治疗未能有效时需尽快电复律；

第二，无明显血流动力学障碍不需紧急电复律，但电复律后可望维持窦律，改善心功能，缓解症状。 

适应证：

1.房颤时 心室率快（超过120次/分）用洋地黄难控制；或房颤反复诱发心衰、AP药物治疗无效，预期电复律后症状得以改善。

2.预激合并房颤。

3.慢性房颤病程在一年内，心功能一至二级， 心胸比小于0.5，左房内径<45mm者。

4.去除基本病因（甲亢、MI、 肺炎、肺栓塞等）后房颤仍持续者。

5.二尖瓣分离术或人工瓣膜置换术4-6周后仍有房颤者。因4-6周内部分病人可自动复律，且4周内手术创伤未完全恢复复律不宜成功。也有人主张3个月后（因术后心房缩小缓慢）。 

禁忌证：复律后难以维持窦律者不宜选用电复律。

1.洋地黄中毒所致房颤或房颤伴低钾时。

2.伴有高度或三度AVB及房颤前有SSS者。

3.有外周动脉栓塞史或怀疑 心房内有血栓者，是电复律的相对禁忌证，可抗凝治疗3周后再电复律。

4.慢性房颤病程超过5年，或 心胸比大于0.55，左房内径>50mm者。

5.孤立性房颤。

6.估计电复律后难以维持窦律者。

7.风湿心房颤伴风湿活动或SBE者，中毒性心肌炎急性期伴房颤者。 

房扑 

仍先主张药物治疗。

适应证：

1.持续性房扑药物治疗无效者。

2.房扑1：1下传者。

禁忌证：房扑时心率缓慢或伴有高度或三度AVB及SSS者。 

室上速或室速禁忌证 

洋地黄中毒引起者 

二、电复律前注意事项

抗凝药物的应用 

房颤电复律转复为窦律后易引起栓塞。 栓塞常发生于复律后的头10天内。一般认为房颤持续48小时后即有 血栓形成。对房颤病程不清楚或超过48小时者，转复前充分口服华法林3周，复律后继续4周。病程短于48小时无血栓迹象者可直接复律，复律前给一次静脉肝素。有血流动力学障碍需立即复律者，之前也需给肝素一次，复律后继续抗凝4周。 

抗心律失常药物的应用 

电复律前使用抗心律失常药物能提高复律成功率。无论是电复律前用药还是房颤药物复律还是复律后窦律的维持，胺碘酮疗效已得到充分肯定。 

能量的剂量 

AHA/ACC指南推荐剂量为：房颤为100-200J；房扑和阵发性室上速较低为50-100J ； 

单形性室速为100J，多形性室速与室颤同等对待为200J；室扑和室颤200J。 

麻醉前吸氧及麻醉方法 

电复律麻醉前常规吸氧5-15分钟，提倡静脉缓慢注射安定10-20mg必要时可追加10mg，同时嘱患者报数直至进入朦胧状态，睫毛反射消失。术前禁食8小时，防呕吐物误吸。电极板应紧贴皮肤施以12Kg压力。 

三、同步与非同步电复律区别

一、同步电复律：同步触发装置能利用病人 心电图中R波来触发放电，使电流仅在 心动周期的绝对不应期中发放，避免诱发 心室颤动，可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速 心律失常，称为同步电复律。 术前复查 心电图并利用心电图示波器检测电复律器的同步性。静脉缓慢注射安定0．3一0．5mg/kg或 氯胺酮o．5—1mg/kg麻醉，达到病人睫毛反射开始消失的深度，电极板放置方法和部位与操作程序同前，充电到150一200J(心房扑动者则100J左右)，按同步放电按钮放电。如 心电图显示未转复为 窦性心律，可增加电功率，再次电复律。 

二、非同步电复律：非同步触发装置则可在任何时间放电，用于转复 心室颤动，称为非同步电复律。 仅用于 心室颤动，此时病人神志多已丧失。立即将电极板涂布导电糊或垫以 生理盐水浸湿的纱布分置于胸骨右缘第2—3肋间和左背或胸前部心尖区，按充电揪钮充电到功率达300J左右，将电极板导线接在电复律器的输出端，按非同步放电撤钮放电，此时病人身躯和四肢抽动一下，通过心电示波器观察病人的心律是否转为窦性。 

四、什么样的房颤不适宜电除颤

病史已多年、心脏（尤其是左心房）明显增大、伴高度或完全性房室传导阻滞的 心房颤动。 

电复律有哪些并发症 

(1) 心律紊乱 电击后有时可再现频发性 期前收缩，甚至 心室颤动，此时应立即加以处理,前者可用 利多卡因，后者即行直流电非同步除颤， 

(2)电击后，偶可出现 肺循环及 大循环的栓塞。 

(3)约有3%的病人于电击后出现 心肌损伤，甚至再现心肌梗死之图形，可持续数月,特别在使用高能量电击时，最易发生此现象。 

(4)偶可发生心脏停搏。 

心脏聚停如何电除颤 

电除颤的能量：除颤有赖于选择恰当的能量以产生一足够的经心肌的电流，能量及电流太低，电击不能终止 心律失常；能量及电流太高，又可引起 心肌损伤和心律失常。成人除颤时能量和体重之间并无明确的关联，婴幼儿除颤的能量则要比成人小。 室颤时首次除颤推荐的能量是200J，第二次200一300J，第三次360J。如连续3次除颤失败，应继续CPR，并给予溴苄胺，加大 肾上腺素剂量后再行电除颤。 

成人电极直径一般为8—12cm，婴幼儿一般4．5cm。电极板应放置在使通过心脏的电流最大。标准位置是一个电极板放在胸骨右缘锁骨下方，另一电极板放于 乳头的左侧，电极板的中心在腋中线上。另一种方法是一个电极板放在左侧心前区，另一个电极板放在右肩胛下区，注意两电极板应很好地分开，电极板间的胸部皮肤上不要留有导电胶或生理盐水。装有永久性 心脏起搏器的病人，除颤时应避免电极板靠近起搏器，否则将使其失灵，除颤后应检查起搏器的起搏阈值。