重症康复

重症康复:重症患者一般合并一个或多个器官系统的衰竭、在重症监护环境中在需要的时候迅速接受治疗并处于加强监护之中、包括加强监护病房、高度依赖病房、烧伤依赖病房或者急性卒中单元等环境的统称。

在以上重症护环境下开展的多学科团队协作的康复治疗为重症康复、可以为患者提供24小时密切医疗监测和护理、同时可以开展积极床旁康复训练、旨在治疗原发病的基础上预防并发症并缩短ICU住院时间。

一、危重病患者早期康复原则

（1）确保患者安全

（2）确保审查了短期和中期康复目标、在患者康复治疗全程中、反复检查并更新目标

（3）改善患者的功能障碍要分主次、先后

（4）意识清楚者以脱机、坐位、站位等为目标

（5）意识不清楚者以预防压疮、水肿、深静脉血栓、关节挛缩、肌肉萎缩等并发症为目标

二、临床医疗与康复干预的关注点

（1）重症患者的临床医疗着眼于机能的结构水平、重点在于维持和恢复解剖结构以及生理指标的稳定。

（2）重症康复干预则着眼于在改善功能、 活动与参与能力、并考虑患者的家庭和职业环境、以及应当采取何种措施保证其安全转出ICU。

三、重症患者早期康复目标

（1）防治并发症，预防功能退化和功能障碍

（2）改善功能性活动能力和生活质量

（3）缩短机械通气/ICU/总住院时长，降低医疗支出

四、重症患者早期康复适应症和禁忌症

适应证(按系统分)

*系统 对象所患疾患

*神经系统 脑外伤、脑卒中伴意识障碍

*骨骼肌肉系统 复杂骨折并发肺栓塞

*心血管系统 冠心病、心肌梗塞

*呼吸系统 哮喘和慢性阻塞性肺疾病急性发作、肺炎、气胸和血气胸

*术后和创伤并发症 感染、出血、静脉血栓和肺栓塞、压疮、肠穿孔、烧伤、组织缺损和皮肤移植困难

*肿瘤 肿瘤并发病灶器官功能衰竭

*器官移植 移植术后器官功能衰竭

可防治的并发症(按症状分)

（1）ICU获得性肌无力(intensive care unit- acquired weakness, ICU-AW)：指ICU重症患者除危重疾病外无明确原因而继发出现的肌无力。其主要临床表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌肉萎缩。研究表明，卧床者肌力每日降低1%~1.5%。

（2）谵妄(delirium) ; ICU患者容易谵妄，新近一项涉及11个国家的104个ICU研究中，谵妄发病率为32.3%。谵妄会增加重症患者病死率，延长ICU停留时间和住院时间，并可引起患者认知障碍等。

（3）认知障碍(cognitive impairment) :持续而严重的记忆力下降、注意力不集中和执行功能障碍影响了生存患者的功能状态和健康相关生存质量(health-related quality of life, HRQOL) 4。

(4)焦虑抑郁及创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder, PTSD) ;重症患者出现焦虑、抑郁及创伤后应激障碍的比例高。创伤后1个月PTSD的发病率为3.1%-87.5%，1年的发病率为0.6%-43.8%。

(5)活动受限: ICU患者往往存在行为、交流、运动及环境适应等方面的残疾，生活无法自理，从而导致患者不能按照正常的生活方式和范围进行活动。

(6)参与受限:由于患者病情较重，且大多数处于气管切管状态，与外界的交流无法进行，更无法参与职业活动与社会活动，无法实现他们的社会价值。

禁忌证

（1）心率:超过年龄允许的最高心率的70% ;或在静息心率的基础上下降> 20% ;或<40次1分，> 130次/分;出现新的心律失常或心肌梗塞;

（2）血压:收缩压< 90或> 200mmHg，平均动脉压< 65mmHg或> 110mmHg;

（3）呼吸频率< 5次/分或> 40次/分;

（4）机械通气，吸入氧浓度Fio2≥60% ( Fraction of inspiration 02，吸入气中氧浓度分数)，呼气末正压通气( positive end expiratory pressure ，PEEP )≥10cmH20，人机对抗;通气模式为控制通气;

（5）认知功能极差Glasgow Coma Scale (GCS) <5分;出现明显躁动，需要加强镇静剂量等;

（6）出现急性心肌梗塞，主动脉瘤破裂，急性颅内或蛛网膜下腔出血，颅内压升高，呼吸心跳骤停等高危情况;不稳定的颈椎骨折和脊髓损伤，活动性出血，急性发展的神经肌肉疾病等不稳定情况;

（7）患者不能耐受活动方案，出现费力，胸痛，眩晕，疲乏及严重呼吸困难,血氧饱和度< 90%等;患者拒绝活动等

五、重症患者早期康复方法

（1）多学科团队(包括各科医生、护士、治疗师)在早查房中沟通交流

（2）综合康复治疗:物理治疗/作业治疗/言语治疗/呼吸治疗方法

（3）包括但不局限于:促醒、良肢位摆放、主/被动关节活动、度训练骨骼肌肌力训练、心肺康复(气道阔清技术、呼吸肌加强训练、呼吸节奏的控制、咳嗽咳痰训练)、认知训练、全身耐力训练、渐进坐位训练、渐进站立训练、转移训练、步行训练、及吞咽言语训练等。