上消化道大量出血

上消化道应包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道的出血，统称为上消化道大量出血。以十二指肠和空肠的交点为界，上面为上消化道，下面为下消化道。

其中溃疡病约占半数，食管胃底静脉曲张占25%，近年来急性出血性胃炎和糜烂性胃炎伴发出血的病例也有所增长，约有5%左右病例的出血病灶未能确定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。其临床表现以呕血和黑粪为主，常伴有血容量不足的临床表现，是常见的急症。

一、病因

引起上消化道大量出血的病因很多，但以胃、十二指肠溃疡和食管、胃底静脉曲张破裂引起的出血最为常见。

1、胃、十二指肠疾病：胃溃疡、十二指肠溃疡、急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡、慢性胃炎、胃癌、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、手术后吻合口溃疡、套叠、胃肉芽肿病变、十二指肠憩室。

2、食管疾病：食管胃底静脉曲张、食管责门粘膜撕裂综合征、食管裂孔疝、食管炎、食管溃疡、食管癌、食管良性肿瘤、食管憩室。

3、血管病变：主动脉瘤、脾动脉瘤、胃壁内小动脉瘤、血管瘤、胃粘膜下动静脉畸形、遗传性出血性毛细血管扩张症。

4、肝胆胰疾病：肝硬化伴门脉高压症、肝癌伴门脉高压症、门静脉血栓形成、门静脉阻塞综合征、胆道出血、壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠、急性胰腺炎。

5、全身性疾病和其他：流行性出血热、钩端螺旋体病、肺原性心脏病、肺气肿合并感染、凝血机制障碍、白血病、紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血、淋巴瘤、尿毒症、淀粉样变性、结节病。

二、临床表现

一般临床表现

消化道出血的临床表现取决十出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄，肾功能等全身情况有联系。

（1）呕血和黑便：凡出血后因血液刺激引起恶心呕吐的，上消化道大量出血便可有呕血表现。若出血后立即呕出，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色。血液除吐出外，更多的是从肠道排出。由于血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁，所以，排出的血液一般都是柏油样黑便。只有当出血量大，血液在肠道内通过很快时，排出的血液才呈暗红色，或偶尔呈鲜红色。一般而言，当出血量大时，有黑便又有呕血；当出血量小时，常常仅有黑便。如果出血部位在十二指肠，呕血较少见。

（2）出血引起的全身症状：若出血速度慢，量又少，一般无明显全身症状，仅在长时间出血后出现贫血。若出血量多又快，则可出现心慌、出冷汗和面色苍白，甚至血压下降等急性失血表现。

（3）原发疾病的症状：上消化道大量出血最常见的病因是溃疡病、食道胃底静脉曲张破裂、胃癌、食管癌或十二指肠癌、急性胃粘膜损伤出血等。若为溃疡病出血，则出血前常有上腹疼痛史；若为食道胃底静脉曲张破裂出血，则有肝硬化病史及肝硬化的临床表现。

不同病变的内镜表现

（1）食管静脉曲张的内镜表现通常接曲张静脉的形态，大小（直径）、部位及有无红色征（RC）。

（2）门脉高压性胃病的内镜表现PHG内镜表现为胃锦膜呈淡红色细斑点或猩红热样疹，镶嵌黄白色微细网状结构衬托间隔呈蛇皮状，即M。。ale病变。胃内有出血的病例，往往在蛇皮状病变中有出血性红斑点。

（3）消化性溃疡新近出血的内镜表现新近出血的单纯性溃疡有不同的内镜表现，对判断是否再出血有重要的意义。内镜表现通常分为：活动性出血；见到非出血性血管；黏附血凝块；非血管渗血：扁平斑点；清洁基底。

三、辅助检查

1、X线检查：可了解出血部位与病变性质。

2、胃镜检查：对出血部位与病因常可作出迅速而正确的诊断，已列为首选检查方法。

3、选择性动脉造影：为上述诊断未能确诊时补充检查，对血管畸形更有诊断价值。

4、放射性核素显象：探测标记物自血管外溢的情况，可发现活动性出血病灶。

5、含线胶囊试验：对十二指肠远端与近端空肠病变引起出血的定位有一定价值。

四、诊断及鉴别

1、出血表现：①呕血和黑粪是主要症状；②失血性周围循环衰竭引起昏厥、休克；③出现重度贫血；④大量出血后常有低热。

 2、是否出血或继续出血的识别：①反复呕血或排出稀薄黑粪、暗红色血便；②心率加快、血压下降、出冷汗，早期出现周围循环衰竭；③中心静脉压下降，尿量少或无尿；④红细胞、血红蛋白与血球压积急剧下降；⑤血浆尿素氮持续上升。

3、出血部位与病因的判断：①先有呕血与黑粪均出现者出血部位多为胃或食管，单纯黑粪者出血常位于十二指肠；②有慢性、节律性中上腹痛史，常为胃或食管，常为溃疡病出血，尤其是出血前疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解；③出血前有应激因素者首先考虑应激性病变出血；④有慢性肝病、门脉高压者多考虑食管、胃底静脉破裂出血；⑤中老年人首次出血，且有厌食、体重下降者应考虑胃癌。

五、治疗

1、常规处理：①患者应平卧位，烦躁不安时可肌注安定10mg；②呕血者应禁食，单纯黑粪者可进流质饮食；③病情严重者应吸氧；④放置胃管，吸出胃内积血，了解出血情况，并可灌注药物；⑤加强护理，防止呕吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息。

2、抢救休克：①输血量估计，轻度出血时以输液为主，可暂不输血；中度出血需补充血液400～600ml；重度出血需输血900～1200ml，甚至更多；②输液量估计，原则上是量出为入。可根据中心静脉压测定，调节输液量和速度。液体选用晶体液与右旋糖酐；③纠正酸碱平衡和 电解质平衡。

3、止血剂的应用：①酌情选用安络血/止血敏或止血芳酸，加入补液中滴注；②自胃管灌注浓度为80mg/L去甲肾上腺素或凝血酶；③胃镜下局部止血可选用喷洒止血剂，如80mg/L去甲肾上腺素或凝血酶；或者注射止血剂，如1～2mg肾上腺素加入10%盐水10ml，作分点注射；或高频电凝止血；或微波止血；或激光止血。

4、病因治疗：①应激性病变或溃疡病出血，或、可选用H2－受体阻滞剂西米替丁或雷尼替丁静点；或口服洛赛克20mg，每日2次；②食管、胃底静脉曲张破裂出血，应置入三腔管压迫止血，一般注气或水于胃囊200ml，压力为5.3～6.6kPa，用1～2kg滑车牵引，24小时后出血停止，可放气再观察24小时；同时给予垂体后叶素20U加入到葡萄糖液100ml，静脉滴注，每3～4小时重复1次，胃镜直视下注射硬化剂，一般选用1%乙氧硬化醇或5%鱼肝油酸 钠，注入曲张静脉内及静脉旁，引起栓塞而止血。

5、手术治疗：

食管胃底静脉曲张出血采取非手术治疗如输血、药物止血、三腔客硬化剂及栓塞仍不能控制出血者，应作紧急静脉曲张结扎术。此种方法虽有止血效果，但复发出血率较高，如能同时作脾肾静脉分流手术，可减少复发率。其他手术如门奇静脉断流术，H形肠系膜上静脉下腔静脉分流术，脾腔静脉分流术等也在临床抢救应用。择期门腔分流术的介入手术死亡率低，有预防性意义。由严重肝硬化引起者亦可考虑肝移植术。

溃疡病出血当上消化道持续出血超过48小时仍不能停止；24小时内输血1500ml仍不能纠正血容量血压不稳定；保守治疗期间发生再出血者；内镜下发现具有有动脉活动出血等情况死亡率高达30%，应尽早此外外科疾病手术。

六、疗效评价

1、治愈：活动性出血停止、休克纠正、大便潜血阴性；

2、好转：活动性出血基本停止或仍有少量出血，休克纠正、大便潜血阳性；

3、未愈：经内外科多方治疗，出血仍难以控制，病情恶化。

七、预防

1、应时刻保持足够的警惕性。慢性肝病患者要了解和掌握目前自己的肝病状态，比如有无肝硬化，有无食道或胃底静脉曲张等。患者一定要听从医生的劝告与指导，避免诱发上消化道大量出血的因素，切忌侥幸心理。

2、合理休息，不可过劳。慢性肝病患者由于肝脏功能缺失，已不能满足全负荷工作的需要。因此，应注意休息，做到力所能及、劳逸结合。提倡散步、练气功、打太极拳等较为舒缓的运动，不适合做快跑、急走等剧烈的活动。

3、软化饮食，禁忌粗糙。进食粗糙的食物有可能划破食道或胃底曲张的静脉而引起出血。饮食要注意少食多餐，不过饱。进食最好细嚼慢咽。食物以稀软易消化、富含营养及少渣为宜。患者还应禁辛辣、油煎食品。

4、情绪轻松，不要紧张。科学证实，不良情绪同样可诱发上消化道大量出血。

5、禁忌饮酒，合理用药。避免接触和进食对肝脏有损害的毒性物质，如酒、某些药物及化学品等。阿司匹林应谨慎使用，以免诱发消化道黏膜出血。