危重症患者的睡眠障碍  

    良好的睡眠是生命存在所必需，对重症患者尤为重要，睡眠障碍不但影响患者的救治，还会延长患者重症监护病房(ICU)停留时间和整体住院时间，严重者可增加患者死亡风险。危重症患者大多需要在ICU进行救治，这些患者因疾病痛苦、环境干扰和各种医疗操作影响普遍存在睡眠障碍，严重影响其疗效和预后。然而，这一重要临床问题却长期被忽略，很少被提及和关注。  　　

    近几年随着重症医学的发展与完善及睡眠监测技术及设备的不断更新，已有部分针对重症患者睡眠障碍及干预措施的临床研究的报道。现结合既往研究发现与最新进展，对ICU患者的睡眠障碍、危害以及目前的干预措施等有关问题阐述如下。  　　

    一、ICU患者的睡眠障碍及其评估方法  　　

    1．ICU患者的睡眠障碍：  　　

    ICU患者受到自身疾病、应激状态、医疗操作、心理状态及外部环境等多方面因素的影响，正常睡眠周期和昼夜节律被扰乱，患者普遍存在睡眠障碍，有的还很严重。研究发现重症患者睡眠障碍具体表现为快速眼球运动(REM)期明显减少、睡眠片段化、微觉醒增加、深睡眠减少。患者的睡眠大多数处于浅睡眠状态，且存在频繁觉醒，加之REM期明显减少，睡眠结构被破坏，睡眠质量显著降低。  　　

    24 h的多导睡眠图(PSG)监测研究发现，ICU患者绝大多数睡眠为浅睡眠，且REM期比例显著下降甚至为零。Boesen等采用24 h PSG监测，发现ICU患者REM期显著减少，且总睡眠时间差异巨大，呈现两极分化。需要特别关注的是，有高达50%的患者在转普通病房甚至出院后仍然留有对ICU的痛苦记忆、存在身心障碍，其中以睡眠障碍最为常见；这些患者生活质量受到很大影响，也不利于他们的后期康复。  　　

    噪声被认为是最常干扰患者睡眠的因素。ICU的噪声一般可达55～65分贝，峰值甚至高达80分贝。机械通气，特别是有创呼吸支持技术的应用对患者睡眠的干扰更为严重，很难想象一个身上插着多个管道(包括气管插管)的患者能有正常的睡眠。  　　

    药物影响也是导致睡眠结构紊乱及节律紊乱的重要因素，如常用的丙泊酚、苯二氮卓类镇静药物可减少REM睡眠比例，血管活性药物如多巴胺、去甲肾上腺素可减少慢波睡眠，而阿片类镇痛药物会增加觉醒次数，胺碘酮可增加梦魇发生，正性肌力药物通过其对肾上腺素能受体的作用而影响睡眠，β－受体阻滞剂抑制REM期睡眠，并可能导致失眠及恶梦。  　　

    2．ICU患者睡眠状况的评估：  　　

    评价患者的睡眠质量，需要了解睡眠结构、睡眠时间、睡眠节律、觉醒次数等多方面内容。目前常用的评估手段包括主观与客观方法两部分，但由于ICU患者及环境的特殊性，部分监测手段及评估工具、主观问卷评价等难以应用。  　　

    PSG监测是评估睡眠状况的金标准，也是唯一能够监测睡眠结构的客观工具，可完整评估患者的睡眠，对信号采集要求及判读人员的专业性要求较高。一方面信号采集可能受到ICU各种医疗设备及吸痰、翻身、治疗操作等的干扰，另一方面患者会因为药物及疾病影响，出现非典型表现，依据现有PSG判读标准有时难以明确分期。使用PSG监测时还需注意，ICU患者普遍存在睡眠昼夜节律紊乱，日间睡眠时间甚至可能超过夜间睡眠时间，PSG监测应尽量24 h连续进行。  　　

    脑电双频指数(BIS)监测是利用双频分析法对脑电图信号进行分析的方法，最初被用于临床麻醉的术中监测，其可靠性已得到了广泛证实。有研究指出BIS的同步、简便的特点有望作为患者睡眠监测的替代方法。但也有研究认为，危重患者BIS受多种因素影响、波动大，可能阻碍其在ICU的广泛应用。另外需注意，BIS的计算是基于麻醉深浅的判断，不能完全等同于睡眠状态。  　　

    二、ICU患者睡眠障碍的危害  　　

    睡眠障碍会给ICU患者带来多方面的损害，增加潜在疾病风险，包括免疫功能下降、可使心、脑血管疾病突发事件的概率增加，加重交感神经疲劳、导致认知障碍及精神异常、增加入住ICU时间、延长机械通气时间，甚至影响远期预后。  　　

    危重症患者在住院期间谵妄发生率高达64.4%，且全因病死率高于其他谵妄患者。患者发生谵妄后会导致肺梗死、医源性肺炎、误吸等并发症的发生率增加。睡眠障碍正是ICU患者谵妄的独立危险因素之一，尤其是REM期睡眠减少与谵妄密切相关。谵妄与睡眠质量差在ICU是常见且相互影响的交叉疾病，睡眠障碍可导致谵妄，而谵妄患者通常也存在睡眠障碍，两者有共同的潜在因素与发病机制，包括代谢紊乱、神经递质紊乱、炎症、镇静剂的使用等。  　　

    ICU谵妄可导致患者出院后的睡眠质量变差，2018年的一项临床研究发现谵妄影响ICU患者出院后睡眠质量及康复。睡眠障碍导致谵妄的原因可能与昼夜节律异常导致神经代谢紊乱、REM睡眠缺失导致神经修复及神经内分泌调节障碍有关。  　　

    三、改善ICU睡眠障碍的措施  　　

    2018年，中华医学会重症医学分会组织修订了《中国成人重症病房镇痛和镇静治疗指南》，再次强调镇痛镇静是ICU治疗的重要组成部分。  　　

    1．药物性干预措施：  　　

    指南推荐苯二氮卓类和丙泊酚作为目前ICU镇静治疗的基本药物。苯二氮卓类药物虽增加睡眠时间，但会导致睡眠结构异常、深睡眠和REM睡眠减少，可能延长机械通气时间及住院时间，而非苯二氮卓类药物可降低谵妄的发生、减少住院时间。右美托咪啶兼具轻度镇静和镇痛效果，可以减少机械通气时间和住院时间，也可改善睡眠质量、减少谵妄发生。  　　

    褪黑素又称松果体素，其分泌具有昼夜节律，是维持人体睡眠－觉醒周期的生理基础，并通过调节睡眠而改善认知功能。ICU患者常伴褪黑素分泌异常、昼夜节律紊乱。Bourne等发现对于ICU严重睡眠障碍患者使用褪黑素后提高了夜间睡眠效率，提出可将褪黑素作为有前景的治疗药物。国内学者监测健康志愿者在ICU的睡眠并予以褪黑素干预，发现其可增加REM睡眠、减少睡眠潜伏期。  　　

    但目前关于褪黑素的具体用法及效果评价尚无定论，相关的临床试验正在进行中。我们期待安全、有效的药物能在临床应用。  　　

    2．非药物干预措施：  　　

    应注意ICU的环境改善，降低夜间亮度、为患者配戴眼罩、降低声源等对于睡眠非常重要。Engwall等发现增强患者对于昼夜节律的感知，可改善患者不良感受，有利于睡眠。另有研究发现为ICU患者夜间提供耳塞可改善其睡眠质量。但也有研究发现即使通过多方面综合来改善ICU夜间环境，对患者睡眠质量、住院时间及预后也无明显改善。实际临床工作中，由于受到ICU环境的特殊性和复杂性限制，改善患者睡眠环境需要更全面、更具体细致的实施措施。  　　

    3．减少治疗及医疗操作带给患者的痛苦：  　　

    作为ICU医护人员，在保证患者医疗和护理需求的情况下尽量减少不必要的夜间照护活动，同时提倡更舒适的治疗，强化对于有创操作进行镇痛的意识。指南也明确推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗，镇痛应作为镇静的基础，并在实施镇痛后对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整治疗方案，减少疼痛刺激对睡眠的影响。  　　

    机械通气导致患者睡眠障碍的重要原因主要包括人机对抗、呼吸做功增加、气流改变异常等，合理选择机械通气模式及参数，有利于改善患者睡眠质量。有研究发现压力控制通气模式更有利于提高患者的睡眠质量，成比例辅助通气模式能够提高患者的睡眠效率。实际临床工作中要结合患者实际情况进行合理、最优的模式及参数选择，并配以合理的镇痛镇静治疗，在保证治疗需求的前提下，减少患者的痛苦不适。  　　

    其他能改善患者睡眠质量的方法还有行为认知治疗、加强沟通交流、正确的睡眠指导、强化患者对于时间及昼夜的认知以及背景音乐放松等。  　　

    综上所述，ICU患者因病情、治疗、环境及心理等各方面复杂因素的综合影响，普遍存在睡眠障碍，而睡眠障碍又阻碍患者病情恢复、增加各种并发症及意外情况的发生，甚至对远期预后产生不利的影响，部分患者出现的意识障碍或谵妄甚至一直持续到患者出院后仍难以恢复，因此要高度重视ICU睡眠障碍问题。  　　

    而我国对于ICU睡眠障碍的认识及相关研究尚在起步阶段，且现有的ICU睡眠评估方法仍存在局限性，亟待大量的临床试验及相关研究来协助制定规范又兼具个体化的睡眠评估、干预、治疗等完整策略。